承裝（修、試）電力設施許可證（承裝修試資質）申請表2020最新版

附件1

編號：

承裝（修、試）電力設施許可證

申 請 表

單位名稱________________ （公章）

填表時間_______年______月______日

說    明

1．本申請表為申請承裝（修、試）電力設施許可證（以下簡稱“許可證”）、申請許可證許可事項變更或者許可證有效期延續(xù)時使用。

2.申請許可證，是指申請人向許可機關申請取得許可證。申請人可同時申請承裝、承修、承試三個類別中的一項或者多項。

3.許可證許可事項變更，是指已取得許可證的申請人，向許可機關申請變更許可證類別或者許可證等級。申請人可同時申請變更承裝、承修、承試三個類別中的一項或者多項類別、等級。

4.許可證延續(xù)，是指申請人已取得的許可證的有效期屆滿三十日之前，向許可機關申請許可證有效期延續(xù)。

5．申請人應具有法人資格，不具備法人資格的單位應按照隸屬關系由其上級法人單位提出申請。

6．申請人填寫電子格式申請表，文字內容的填寫字型為小四號、國標仿宋字體。除特殊要求外，有關數字內容一律用阿拉伯數字填寫。申請表中帶有“□”的項目，申請人只需在與自身情況相符的選項前的“□”內劃“√”即可。申請表中如某些欄目無需填寫，在該欄目空白處劃“/”。在填寫格式文本時，如內容較多請按格式要求自行復制加頁。

7. 打印申請表及復印相關附件材料，所需用紙一律為國際標準A4型，并達到完整、清晰，能正確顯示所要反映內容的程度。若復印不清晰，可用數碼拍照。裝訂要求左排豎裝，裝訂邊寬度不小于25毫米。附件材料每頁右下方適當位置均應加蓋申請單位法人公章。

法定代表人聲明

           二、安全生產組織和制度

三、技術負責人基本情況表

四、安全負責人基本情況表

五、電力相關專業(yè)技術人員表

六、電力相關專業(yè)技能人員表

七、規(guī)定年限內主要業(yè)績情況表（一）

                     八、規(guī)定年限內主要業(yè)績情況表（二）

   （申請一級至三級承修或承試類許可證單位填寫）

九、申請表附件材料明細

填 表 說 明

一、封面

（一）編號：由許可受理機關填寫。

（二）單位名稱：按法人營業(yè)執(zhí)照或者事業(yè)單位法人證書內容填寫全稱，并加蓋單位公章。

（三）填表時間：按本表報送時間填寫。

二、法定代表人聲明

按照法定代表人身份證上的姓名和身份證號碼填寫，并請法定代表人在落款處簽名，加蓋單位公章。

三、申請單位基本情況

（一）單位名稱、住所：應當與申請人的“法人營業(yè)執(zhí)照”或者“事業(yè)單位法人證書”上登記的內容一致。

（二）單位類型：企業(yè)單位填寫內容與其“法人營業(yè)執(zhí)照”中“企業(yè)類型”欄中載明內容一致，事業(yè)單位填寫“事業(yè)單位”。

（三）通訊地址及郵編：填寫單位經營常駐地的地址及郵編，地址用全稱或規(guī)范簡稱填寫。

（四）統(tǒng)一社會信用代碼：與申請單位法人營業(yè)執(zhí)照上載明的代碼一致。

（五）凈資產、總資產：按照申請單位最新期末財務報表中相關數據填寫。

（六）聯(lián)系電話（手機）、傳真：填寫申請單位經營常駐地行政辦公室電話號碼、經辦人手機號碼和傳真號碼。

（七）電子郵箱：按單位在互聯(lián)網上注冊的常用電子郵箱全稱填寫。

（八）申請類型的填寫：

1.辦理申請許可證業(yè)務的單位為合并后的新設單位，且合并前單位已取得許可證的，在“合并后申請”的“□”內打“√”。

2.辦理申請許可證業(yè)務的單位為分立后的新設單位，且分立前單位已取得許可證的，在“分立后申請”的“□”內打“√”。

3.辦理申請許可證業(yè)務的單位不屬于上述兩種情況的，在“申請”的“□”內打“√”。

4.辦理申請許可證延續(xù)業(yè)務的單位，在“延續(xù)”的“□”內打“√”。

5.辦理申請許可證許可事項變更業(yè)務的單位，在“許可事項變更”的“□”內打“√”。

（九）申請許可證的類別和等級：選擇并填寫擬申請許可證的類別和等級，如“R承裝類一級”、“R承修類四級”等。

四、技術、安全負責人基本情況表

按照申請單位技術、安全負責人真實情況填寫，其中“主要工作經歷”自從事電力相關管理工作開始，連續(xù)填寫；相片提供近期一寸免冠近照。

五、電力相關專業(yè)技術人員表

按照申請單位相關人員真實情況填寫。主要包括各類具有初級以上電力相關專業(yè)技術資格的人員、電力相關專業(yè)注冊建造師、注冊電氣工程師，以及取得高級技師、技師技能等級等人員。

六、電力相關專業(yè)技能人員表

按照申請單位相關人員真實情況填寫。主要包括持有特種作業(yè)操作證（電工）人員，以及取得由行政機關、行業(yè)協(xié)會、電力企業(yè)等部門單位頒發(fā)的電力相關專業(yè)職業(yè)技能（崗位）證書的人員。

（注：“電力相關專業(yè)”主要包括但不限于：電氣工程、電氣信息、電力系統(tǒng)及其自動化、高電壓及絕緣技術、繼電保護、電力集控運行、輸電線路、機電等電力專業(yè)；不包括計算機類、電子信息類、熱工類等其他非電專業(yè)。）

七、規(guī)定年限內主要工程業(yè)績表（一）（二）

（一）申請一級至三級各類許可證的單位按照規(guī)定年限內主要工程業(yè)績的真實情況填寫。

（二）“項目名稱”按相關承裝（修、試）電力設施業(yè)務合同中的名稱填寫。

（三）“作業(yè)內容”主要包括：（1）輸電線路（含各類電源點送出線路）工程中的組塔（不含土建基礎）、架線、相關附件金具的安裝、維修、試驗活動；（2）變電（包括變電站、換流站、升壓站等）工程中的一次、二次電氣設施的安裝、維修、試驗活動；（3）供電（含配電、用戶受電）工程所涉及的組塔立桿（不含土建基礎）、架線、變電設施等的安裝、維修、試驗調試活動；（4）電纜接頭、敷設、主要附件設備的安裝、維修、調試試驗活動；（5）其他涉及輸電、供電、受電電力設施的安裝、維修和試驗活動。

（四）“質量評定結果”，是指工程竣工后業(yè)主（建設方）給予的質量評價意見?！鞍踩珷顩r”，是指工程在建設過程中是否發(fā)生安全事故。