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編號：
承裝（修、試）電力設(shè)施許可證
申 請 表
單位名稱________________ （公章）
填表時(shí)間_______年______月______日
說 明
1．本申請表為申請承裝（修、試）電力設(shè)施許可證（以下簡稱“許可證”）、申請?jiān)S可證許可事項(xiàng)變更或者許可證有效期延續(xù)時(shí)使用。
2.申請?jiān)S可證，是指申請人向許可機(jī)關(guān)申請取得許可證。申請人可同時(shí)申請承裝、承修、承試三個(gè)類別中的一項(xiàng)或者多項(xiàng)。
3.許可證許可事項(xiàng)變更，是指已取得許可證的申請人，向許可機(jī)關(guān)申請變更許可證類別或者許可證等級。申請人可同時(shí)申請變更承裝、承修、承試三個(gè)類別中的一項(xiàng)或者多項(xiàng)類別、等級。
4.許可證延續(xù)，是指申請人已取得的許可證的有效期屆滿三十日之前，向許可機(jī)關(guān)申請?jiān)S可證有效期延續(xù)。
5．申請人應(yīng)具有法人資格，不具備法人資格的單位應(yīng)按照隸屬關(guān)系由其上級法人單位提出申請。
6．申請人填寫電子格式申請表，文字內(nèi)容的填寫字型為小四號、國標(biāo)仿宋字體。除特殊要求外，有關(guān)數(shù)字內(nèi)容一律用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。申請表中帶有“□”的項(xiàng)目，申請人只需在與自身情況相符的選項(xiàng)前的“□”內(nèi)劃“√”即可。申請表中如某些欄目無需填寫，在該欄目空白處劃“/”。在填寫格式文本時(shí)，如內(nèi)容較多請按格式要求自行復(fù)制加頁。
7. 打印申請表及復(fù)印相關(guān)附件材料，所需用紙一律為國際標(biāo)準(zhǔn)A4型，并達(dá)到完整、清晰，能正確顯示所要反映內(nèi)容的程度。若復(fù)印不清晰，可用數(shù)碼拍照。裝訂要求左排豎裝，裝訂邊寬度不小于25毫米。附件材料每頁右下方適當(dāng)位置均應(yīng)加蓋申請單位法人公章。
法定代表人聲明
本人（法定代表人姓名）身份證號碼 鄭重聲明，本單位此次填報(bào)的申請材料（包括《承裝（修、試）電力設(shè)施許可證申請表》及相關(guān)附件）內(nèi)容是真實(shí)的，同樣我在此所做聲明也是真實(shí)有效的。我知道提交虛假的聲明與申請材料是嚴(yán)重的違法行為，此次申請?zhí)峁┑纳暾埐牧先缬刑摷伲締挝辉附邮鼙O(jiān)管機(jī)構(gòu)以及其它有關(guān)部門依據(jù)《承裝（修、試）電力設(shè)施許可證管理辦法》以及其他有關(guān)法律、法規(guī)給予的處罰。
法定代表人（簽字）：
（公 章）
年 月 日
一、申請單位基本情況
單位名稱
住 所
單位類型
統(tǒng)一社會
信用代碼
通訊地址及郵編
凈資產(chǎn)（萬元）
總資產(chǎn)（萬元）
凈資產(chǎn)所占總資產(chǎn)比例
%
聯(lián)系人
聯(lián)系電話
（手機(jī)）
傳 真
電子郵箱
申請類型
□新申請；□許可事項(xiàng)變更；□有效期延續(xù)
□合并后申請；￡分立后申請
申請?jiān)S可證的類別和等級
□承裝類 級 ￡承修類 級 ￡承試類 級
法定代表人簽字：
聯(lián)系電話（手機(jī)）：
（單 位 公 章）
二、安全生產(chǎn)組織和制度
（一）安全生產(chǎn)組織機(jī)構(gòu)框架圖
（二）安全生產(chǎn)管理及培訓(xùn)制度
三、技術(shù)負(fù)責(zé)人基本情況表
姓名
出生
年月
學(xué)歷及
專業(yè)
相片
身份證號
從事承裝（修、試）電力設(shè)施活動(dòng)管理工作起始時(shí)間及年限
工作年限 年
專業(yè)技術(shù)職稱及專業(yè)
職稱證書編號、發(fā)證單位、發(fā)證時(shí)間
主 要 工 作 經(jīng) 歷
起止時(shí)間
工作單位
職務(wù)、職稱
證明人及聯(lián)系電話
四、安全負(fù)責(zé)人基本情況表
安全學(xué)習(xí)和培訓(xùn)經(jīng)歷
學(xué)習(xí)、培訓(xùn)起止時(shí)間
學(xué)習(xí)、培訓(xùn)內(nèi)容
培訓(xùn)單位
五、電力相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員表
電力相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員總數(shù)：
中級以上技術(shù)任職資格人數(shù)
（申請一級至三級許可證單位填寫）
人 員 明 細(xì)
序號
入職
時(shí)間
電力相關(guān)專業(yè)職稱或任職資格
證書編號
（管理號）
發(fā)證單位
六、電力相關(guān)專業(yè)技能人員表
電力相關(guān)專業(yè)技能人員總數(shù)： 其中高壓類電工人數(shù)：
電力相關(guān)專業(yè)技能名稱
類別或等級
證書編號（管理號）及發(fā)證單位
七、規(guī)定年限內(nèi)主要業(yè)績情況表（一）
最近3年內(nèi)從事電力
設(shè)施安裝業(yè)務(wù)的最高
年度及工程結(jié)算收入
年度： 年 月至 年 月
工程結(jié)算收入： （萬元）
變配電設(shè)施
變（配）電設(shè)施
項(xiàng)目名稱
項(xiàng)目地點(diǎn)
電壓等級
作業(yè)內(nèi)容
合同價(jià)格（萬元）
結(jié)算價(jià)格（萬元）
開工時(shí)間
竣工時(shí)間
質(zhì)量評定結(jié)果
安全狀況
業(yè)主單位
聯(lián)系人及電話
驗(yàn)收單位
線路設(shè)施
線路設(shè)施項(xiàng)目
名稱（架空線路或電纜）
項(xiàng)目起止地點(diǎn)
起：
止：
線路長度
八、規(guī)定年限內(nèi)主要業(yè)績情況表（二）
（申請一級至三級承修或承試類許可證單位填寫）
承修類
和作業(yè)
內(nèi)容
業(yè)主單位及
合同價(jià)格
（萬元）
和竣工時(shí)間
質(zhì)量評定
結(jié) 果
安全
狀況
承試類
電壓等級和作業(yè)
九、申請表附件材料明細(xì)
頁數(shù)
（份數(shù)）
附件材料名稱及說明
備注
附件一
1. 申請承裝類的，提供規(guī)定年限內(nèi)項(xiàng)目中標(biāo)通知書、項(xiàng)目合同（如有補(bǔ)充協(xié)議和特定專用條款，需一并提供；如屬于合同通用條款可不提供）、竣工驗(yàn)收報(bào)告或相關(guān)文件（需包含參與驗(yàn)收的單位及人員、驗(yàn)收內(nèi)容、結(jié)論、時(shí)間、驗(yàn)收參與方簽字蓋章等信息）；
2. 申請承修、承試類的，提供項(xiàng)目合同（如有補(bǔ)充協(xié)議和專用條款，需一并提供）。
該項(xiàng)附件所列材料由申請一級至三級許可證單位，按所申請類別自行提供。
附件二
1. 取得許可證單位合并的相關(guān)材料。包括合并批準(zhǔn)文件、各方簽訂的合并協(xié)議、股東大會合并決議等相關(guān)材料；
2. 取得許可證單位分立的相關(guān)材料。主要包括分立批準(zhǔn)文件、分立前單位股東大會分立決議等相關(guān)材料。
該項(xiàng)附件所列材料由合并后或承繼分立前單位同類活動(dòng)業(yè)績的申請單位自行提供。
填 表 說 明
一、封面
（一）編號：由許可受理機(jī)關(guān)填寫。
（二）單位名稱：按法人營業(yè)執(zhí)照或者事業(yè)單位法人證書內(nèi)容填寫全稱，并加蓋單位公章。
（三）填表時(shí)間：按本表報(bào)送時(shí)間填寫。
二、法定代表人聲明
按照法定代表人身份證上的姓名和身份證號碼填寫，并請法定代表人在落款處簽名，加蓋單位公章。
三、申請單位基本情況
（一）單位名稱、住所：應(yīng)當(dāng)與申請人的“法人營業(yè)執(zhí)照”或者“事業(yè)單位法人證書”上登記的內(nèi)容一致。
（二）單位類型：企業(yè)單位填寫內(nèi)容與其“法人營業(yè)執(zhí)照”中“企業(yè)類型”欄中載明內(nèi)容一致，事業(yè)單位填寫“事業(yè)單位”。
（三）通訊地址及郵編：填寫單位經(jīng)營常駐地的地址及郵編，地址用全稱或規(guī)范簡稱填寫。
（四）統(tǒng)一社會信用代碼：與申請單位法人營業(yè)執(zhí)照上載明的代碼一致。
（五）凈資產(chǎn)、總資產(chǎn)：按照申請單位最新期末財(cái)務(wù)報(bào)表中相關(guān)數(shù)據(jù)填寫。
（六）聯(lián)系電話（手機(jī)）、傳真：填寫申請單位經(jīng)營常駐地行政辦公室電話號碼、經(jīng)辦人手機(jī)號碼和傳真號碼。
（七）電子郵箱：按單位在互聯(lián)網(wǎng)上注冊的常用電子郵箱全稱填寫。
（八）申請類型的填寫：
1.辦理申請?jiān)S可證業(yè)務(wù)的單位為合并后的新設(shè)單位，且合并前單位已取得許可證的，在“合并后申請”的“□”內(nèi)打“√”。
2.辦理申請?jiān)S可證業(yè)務(wù)的單位為分立后的新設(shè)單位，且分立前單位已取得許可證的，在“分立后申請”的“□”內(nèi)打“√”。
3.辦理申請?jiān)S可證業(yè)務(wù)的單位不屬于上述兩種情況的，在“申請”的“□”內(nèi)打“√”。
4.辦理申請?jiān)S可證延續(xù)業(yè)務(wù)的單位，在“延續(xù)”的“□”內(nèi)打“√”。
5.辦理申請?jiān)S可證許可事項(xiàng)變更業(yè)務(wù)的單位，在“許可事項(xiàng)變更”的“□”內(nèi)打“√”。
（九）申請?jiān)S可證的類別和等級：選擇并填寫擬申請?jiān)S可證的類別和等級，如“R承裝類一級”、“R承修類四級”等。
四、技術(shù)、安全負(fù)責(zé)人基本情況表
按照申請單位技術(shù)、安全負(fù)責(zé)人真實(shí)情況填寫，其中“主要工作經(jīng)歷”自從事電力相關(guān)管理工作開始，連續(xù)填寫；相片提供近期一寸免冠近照。
按照申請單位相關(guān)人員真實(shí)情況填寫。主要包括各類具有初級以上電力相關(guān)專業(yè)技術(shù)資格的人員、電力相關(guān)專業(yè)注冊建造師、注冊電氣工程師，以及取得高級技師、技師技能等級等人員。
按照申請單位相關(guān)人員真實(shí)情況填寫。主要包括持有特種作業(yè)操作證（電工）人員，以及取得由行政機(jī)關(guān)、行業(yè)協(xié)會、電力企業(yè)等部門單位頒發(fā)的電力相關(guān)專業(yè)職業(yè)技能（崗位）證書的人員。
（注：“電力相關(guān)專業(yè)”主要包括但不限于：電氣工程、電氣信息、電力系統(tǒng)及其自動(dòng)化、高電壓及絕緣技術(shù)、繼電保護(hù)、電力集控運(yùn)行、輸電線路、機(jī)電等電力專業(yè)；不包括計(jì)算機(jī)類、電子信息類、熱工類等其他非電專業(yè)。）
七、規(guī)定年限內(nèi)主要工程業(yè)績表（一）（二）
（一）申請一級至三級各類許可證的單位按照規(guī)定年限內(nèi)主要工程業(yè)績的真實(shí)情況填寫。
（二）“項(xiàng)目名稱”按相關(guān)承裝（修、試）電力設(shè)施業(yè)務(wù)合同中的名稱填寫。
（三）“作業(yè)內(nèi)容”主要包括：（1）輸電線路（含各類電源點(diǎn)送出線路）工程中的組塔（不含土建基礎(chǔ)）、架線、相關(guān)附件金具的安裝、維修、試驗(yàn)活動(dòng)；（2）變電（包括變電站、換流站、升壓站等）工程中的一次、二次電氣設(shè)施的安裝、維修、試驗(yàn)活動(dòng)；（3）供電（含配電、用戶受電）工程所涉及的組塔立桿（不含土建基礎(chǔ)）、架線、變電設(shè)施等的安裝、維修、試驗(yàn)調(diào)試活動(dòng)；（4）電纜接頭、敷設(shè)、主要附件設(shè)備的安裝、維修、調(diào)試試驗(yàn)活動(dòng)；（5）其他涉及輸電、供電、受電電力設(shè)施的安裝、維修和試驗(yàn)活動(dòng)。
（四）“質(zhì)量評定結(jié)果”，是指工程竣工后業(yè)主（建設(shè)方）給予的質(zhì)量評價(jià)意見?！鞍踩珷顩r”，是指工程在建設(shè)過程中是否發(fā)生安全事故。
